اختلالات اضطرابی، یکی از شایعترین بیماریهای روانی بوده که با رنج زیادی همراه است. مؤثر نبودن درمانهای کنونی برای همه، اشاره به این مسأله دارد که به شناختی عمیقتر از علل اضطراب نیاز است. برای درک بهتر اختلالات اضطرابی، ابتدا باید پاسخ اضطرابی نرمال را شناخت، که شامل در نظر گرفتن کارکرد تکاملی و همچنین مکانیزمهای نهفتهی آن است. اما پیش از همهی اینها باید پرسید که کارکرد تکاملی به چه معناست؟ در گذشتههای دور، انسانها و تمامی پستانداران، واکنشهایی چون جیغ، فرار یا حمله در مواجهه با اضطراب داشتهاند. اما با گذر زمان، ممکن است هنگام رویارویی با خطر یا تهدید، رفتارهایی از خود نشان دهند که از ابتدا وجود نداشته و کمکم در آنها شکل گرفته و تکامل یافته است و سپس به نسلهای بعد منتقل شدهاند. برای مثال امروزه وقتی تهدیدی را پیشبینی یا شناسایی میکنند، با حفظ آرامش شروع به مذاکره کرده، یا دهانشان خشک شده و آب میخورند، و یا میخوابند. چنین واکنشهایی در گذشته نبوده است، ولی امروزه به شکل گستردهای مشاهده میشوند. چنین در نظر گرفته میشود که پاسخ اضطرابی انسان و شبهاضطرابی گونههای دیگر، برای آمادهسازی آنها جهت شناسایی و مقابله با تهدیدات است. پاسخ شبه اضطرابی به این معناست که گونههای دیگر نیز چنین رفتارهایی را از خود نشان میدهند، اما تفاوت در اینجاست که نمیتوان تشخیص داد چنین رفتارهایی از چه احساسی در آنها نشأت میگیرند. غم، اضطراب یا خشم؟ این فرآیند تکاملی واکنشها نسبت به اضطراب، نشان میدهد که چرا مردم مضطرب شده و چه عواملی موجب میشود که افراد در موقعیتهای یکسان، پاسخهای اضطرابی متفاوتی داشته باشند.
مطالعات گذشته به این نتیجه رسیدهاند که پاسخهای اضطرابی، به احتمال وقوع حادثه یا تهدید و میزان آسیبپذیری فرد در برابر آنها در صورت وقوع بستگی دارند. احتمال وقوع حادثه بدان معناست که شخص احتمال رخداد حادثهای را پیشبینی کرده و تصور میکند، جدا از واقعی یا غیر واقعی بودن آن پیشبینی، اتفاق ناخوشایندی در انتظار اوست. در رابطه با آسیبپذیری، وقتی تهدیدی به وقوع میپیوندد، فردی که به لحاظ روانشناختی نسبت به دیگران قویتر است، پاسخ اضطرابی متفاوتی داشته و اضطراب کمتری را تجربه میکند.
همانگونه که اشاره شد، اختلالات اضطرابی یکی از شایعترین بیماریهای روانی است که بر کیفیت زندگی بسیار مؤثر بوده و هزینههای مالی زیادی را به همراه دارد. درمانهای موجود برای اضطراب، اثربخشی محدودی داشتهاند. فراگیری اختلالات اضطرابی و مقاومت آنها در مقابل درمان، نیاز به یک درک عمیقتر از منشأ اضطراب را نشان میدهد. برای درک بیشتر اختلالات اضطرابی بالینی، ابتدا باید به درک بهتری از پاسخ اضطرابی نرمال رسید: هدف پاسخ اضطرابی نرمال چیست؟ و چرا ویژگیهای مشخصی دارد؟ از آنجایی که تکامل توسط انتخاب طبیعی، منشأ تمام نهادهای فیزیولوژیکی پیچیده -ازجمله عصبی- در طبیعت است، داشتن یک دیدگاه تکاملی ضروری است. تکامل بدین معناست که با گذشت زمان، تغییرات در فرد بهگونهای رخ میدهد که از تولید مثل و بقای او محافظت کند. برای مثال، کسی که برای زندگی در محیط کوهستانی قرار میگیرد، به علت کمبود اکسیژن، کمکم و با گذشت زمان ساختار پرههای بینیاش به شکلی میشود که میزان هوای بیشتری را دریافت کند. به همین ترتیب پاسخهای اضطرابی فرد از جیغ و فرار به درد و دل کردن و گفتگو، تکامل یافتهاند.
چرا مردم مضطرب میشوند؟
زیستشناسان رفتاری، توضیحات موجود را به دو گروه گسترده تقسیمبندی میکنند: آنهایی که به کارکرد تکاملی نهایی و آنهایی که به مکانیزمهای نزدیک مرتبط هستند.
کارکرد نهایی یک ساختار به دلایلی اشاره دارد که ساختار، شکل فعلی خود را در طول دوران تکاملی، در مقابل اشکال جایگزین از ساختار مشابه حفظ کرده است. برای مثال، کارکرد نهایی رنگدانهسازی در پوست انسان، محافظت از بافت پوست دربرابر تأثیرات مخرب اشعهی فرابنفش است. این ادعا یک داستان ساختگی نیست. زیرا پیشبینیهای اساسی آن قابل بررسی در انسان معاصر است. چنین پیشبینی شده است که اشخاصی که روشنترین رنگ پوست را دارند، بیشتر به سرطان و دیگر بیماریهای مرتبط با اشعهی فرابنفش، مانند نقص در سیستم عصبی فرزندان، دچار میشوند. بنابراین، با توجه به اینکه این مشکلات جدی، سلامتی، بقا و تولید مثل را تحت تأثیر قرار میدهد، میتوان گفت که ادعاهای مرتبط با کارکرد رنگدانهسازی درست هستند.
سؤالات مکانیزممحور، مربوط به نحوهی عملکرد یک ساختار هستند. رنگ پوست انسان توسط رنگدانهی ملانین تولید میشود، این رنگدانه از آمینواسید تیروزین در سلولهای خاصی به نام ملانوسیت، سنتز شده و به سلولهای برونپوستی موجود در گودالهایی به اسم ملانوسوم منتقل میشود. این مراحل، جزئیات چگونگی کارکرد رنگدانهسازی در پوست را بیان میکنند. در مثال اول، توضیحات کارکردی و مکانیزمی را میتوان مستقل از هم ادراک کرد. بدون آگاهی از تمامی مراحل تولید ملانین، میتوان هدف رنگدانهسازی در پوست را فهمید. ولی درنهایت این دو توضیح باید با هم ترکیب شوند.
به مثالی دیگر توجه کنید. هنگامی که سگی دنبالمان میکند، ابتدا حجمی از نوراپینفرین در مغز ترشح میشود و اگر ترس ادامه پیدا کند، میزانی از کورتیزول وارد خون میشود، مردمکها گشاد شده یا تنفس بیشتر میشود. این توضیحات، بررسی مکانیزممحور واکنش افراد در مواجهه با اضطراب ناشی از موقعیت است. اما در بررسی کارکردی پاسخ اضطرابی، باید در نظر داشت که کارکرد تکاملی نهایی اضطراب و ترس، حفظ بقا و حذف تهدید است که منجر به اقدامی در آن لحظه، مانند فرار کردن، پناه گرفتن یا بیحرکت نشستن و… میشود. تفکر کارکردی، حتی برای پژوهشهای مکانیزممحور هم بسیار مفید است. زیرا کارکرد یک ساختار، محدودیتهایی را برای تصور نحوهی عملکرد آن ایجاد میکند، بنابراین، تعداد فرضیههای ممکن و قابل بررسی را برای پژوهشگران کاهش میدهد.
آیا برخی از نمونههای اختلال اضطرابی، انطباقی هستند؟
برای پاسخ به این سؤال، ابتدا به معنای انطباق بپردازیم. وقتی از رفتار انطباقی حرف میزنیم، منظور مؤلفهای است که جزئی از روان یا جسم فرد شده، فرد از آن گاهی نداشته و برای محافظت و حفظ بقای او صورت میگیرد. برای مثال، افزایش قد یا تغییرات وزنی، از مؤلفههای انطباقی محسوب میشوند. قد افراد بدون توجه آنها رشد میکند، یا برای کاهش وزن، نظر متخصصان بر آن است که این فرآیند باید انطباقی صورت پذیرد، زیرا وقتی شخصی ناگهانی لاغر شده و روزانه احساس سبک شدن داشته باشد، ممکن است دوباره به حالت اول برگردد تا از جسم محافظت شود.
با این توضیحات آیا میتوان گفت که بعضی از موارد اختلال اضطرابی، پاسخی انطباقی به شرایطی است که فرد در آن قرار میگیرد؟ ابتدا باید از یک دیدگاه تکاملی به بررسی شرایط روانپزشکی بپردازیم و بررسی کنیم که مرز میان کارکرد و اختلال کارکرد تکاملیافته کجاست. یک مکانیزم در مفهوم تکاملی، وقتی به صورت کارکردی عمل میکند که دارای سطحی از پاسخگویی باشد که، به طور میانگین در همهی افراد و محیطهایی که در آن زندگی میکنند، تولید مثل و بقا را به حداکثر برساند. چنین معیاری بسیار متفاوت از معیارهایی است که برای تعیین مرزهای بالینی در روانپزشکی استفاده میشوند که عمدتاً بر اساس سطح رنج و کیفیت زندگی هستند. اگر مکانیزمی موجب پریشانی شده یا آسیبی به کیفیت زندگی وارد کند، در مفهوم تکاملی الزاماً به این معنا نیست که کارکرد نادرستی دارد. برای بسیاری از انطباقها، از جمله سیستم درد، ایجاد موقعیتهای ناخوشایند ذهنی، بخشی از طراحی آنها محسوب میشود و اگر در شرایط مناسب این کار را انجام ندهند، طول عمر افراد را کاهش میدهند. بنابراین، در حالی که بدون شک، برخی از موارد اختلال اضطرابی مبتنی بر آسیب هستند، به این معنی که مکانیزمهای کنترلی تنظیمکنندهی پاسخ اضطرابی نامنظم شدهاند، این امکان وجود دارد که برخی نمونهها، پاسخهای انطباقی مناسب به موقعیت کنونی فرد را نشان میدهند. گرچه ممکن است درمانگر اضطراب بالایی را در فرد مشاهده کند، بهطوری کار و زندگی او را تحت تأثیر قرار داده باشد، اما همین اضطراب میتواند نشانهی انطباق فرد با شرایط موجود و محافظت کردن باشد که منجر به افزایش بقای او میشود. چرا که ممکن است عدم وجود این پاسخ انطباقی، موجب ایست قلبی یا سکتهی مغزی شخص شود. اضطراب، بدون در نظر گرفتن این کارکردهای نهایی و فرآیندهای آنها، یک اختلال کارکردی تکاملیافته محسوب میشود، در صورتی که، گرایش ناکافی به داشتن اضطراب میتواند یک اختلال کارکردی رایج باشد. با این وجود، چون با پریشانی ذهنی همراه نیست، افرادی که به آن مبتلا هستند برای درمان مراجعه نمیکنند.
تمایل به داشتن اضطراب و علائم اضطرابی در امتداد یک طیف در جمعیت انسانی توزیع شدهاند و سطوح علائم، نتایج را به صورت درجهبندیشده پیشبینی میکنند. همچنین، شواهد همهگیرشناسی حاکی از آن است که افراد با سطح پایین از تمایل به اضطراب، بقای پایینتری از افراد با سطح متوسط دارند. حتی به خوبی ثابت نشده است که سطوح شدید اضطراب، سلامت زیستی افراد را الزاماً مختل میکند. طی پژوهشی، بیماران با همآیندی اضطراب و افسردگی، علیرغم داشتن سلامتی ضعیفتر و ناتوانی بیشتر، مرگ و میر کمتری نسبت به بیماران مبتلا به افسردگی داشتند. زیرا اضطراب، یک واکنش انطباقی بوده و باعث میشود که فرد خود را با شرایط نامساعد، بهتر انطباق دهد. تمامی این اطلاعات از این دیدگاه حمایت میکند که اضطراب بالینی یک ارتباط متقابل با پاسخ اضطرابی حمایتگر و نرمال دارد و تعیین مرز میان کارکرد انطباقی و آسیبشناسی کاری آسان نیست.
پیامدهای درمانی
برخی از درمانهای موجود میتوانند از طریق تغییر ارزیابیهای احتمال-آسیبپذیری، تأثیرگذار باشند. درمانهای شناختی برای اضطراب، ممکن است یا به مؤلفهی احتمال یا مؤلفهی آسیبپذیری اشاره کند. بررسی مجدد هرکدام باید به افزایش آستانهی برانگیختن علائم اضطرابی بینجامد. درمان بر مبنای مواجهه، یک مسیر درمانی دیرینه و اغلب تأثیرگذار برای درمان فوبیاهای خاص بوده است که شامل رویارویی کنترلشدهی بیمار با منشأ اضطراب میشود. ممکن است این درمان از طریق تنظیم مجدد میزان تخمین فرد از احتمال وقوع یک تهدید خاص باشد، برای مثال، اگر بیمار بتواند چندین بار از عهدهی مواجهه با یک سگ برآید و هیچ رفتار تهدیدآمیزی را تجربه نکند، میزان مؤلفهی احتمال، بسیار کاهش مییابد. دارودرمانی برای اختلالات اضطرابی توسط سرکوب مکانیزمهای تشخیص تهدید، از طریق دارو انجام میشود. همچنین، داروهایی که علائم غیراضطرابی را درمان میکنند، مانند مسکنهای مناسب برای درد مزمن، نیز ممکن است علائم اضطرابی را کاهش دهند.
دیدگاه دیگر آن است که حداقل بعضی از مردم حق دارند که مضطرب باشند. و این به دلیل آن است که ارزیابیهای احتمال و آسیبپذیری بالای آنها نسبتاً واقعی هستند، و علائم آنها اگرچه ناخوشایند هستند، اما یک پاسخ انطباقی نسبت به چنین موقعیتی را نشان میدهند. بنابراین، بر اساس یک دیدگاه کلنگر، توجه به مشکلات زیستمحیطی، از جمله فقر، ناامنی اقتصادی، فقدان حمایت اجتماعی، وضعیت مسکن و امنیت شهری ضعیف، و همچنین به چالش کشیدن شناخت مردم، باید در اولویت قرار گیرد. این عوامل زیستمحیطی، به شدت، هم در سطح فردی و هم در سطح اجتماعی با پریشانی روانی مرتبط هستند. مقابله با این عوامل، احتمالات و آسیب پذیریها نسبت به تهدیدات را در سطح جمعی تغییر میدهد، بنابراین باید مزیتهای مرتبط با میزان پایینتری از اضطراب داشته باشد.
اگر بپذیریم که برخی از نمونههای اضطراب بالینی ممکن است پاسخهای انطباقی نسبت به موقعیتهای خود نشان میدهند، سؤال مهمی دربارهی عواقب درمان پیش میآید. اگر درمان شامل کاهش سطوح واقعی احتمال و آسیبپذیری باشد، مشکلی ندارد زیرا اضطراب کاهشیافته در این شرایط مناسب است. با این وجود، اگر درمان دارویی یا شناختی، تنها موجب تغییر در ارزیابی فرد از سطوح احتمال یا آسیبپذیری، بدون تغییر واقعی در این سطوح شود، این خطر وجود دارد که احتمال نادیده گرفتن تهدید افزایش یافته و عواقب سنگینی برای فرد داشته باشد. درآوردن باتری یک آژیر آتش برای قطع کردن صدای زنگهای اشتباه و ممتد آن، تا زمانی یک راهحل مناسب به نظر میرسد که آتش واقعی رخ نداده باشد. براساس شواهد به دست آمده، افراد مضطرب کمتر از اشکال مختلف مرگومیر رنج میبرند، و حداقل باید این سوال را برای ما ایجاد کند که آیا ممکن است گاهی هزینهی زیادی برای درمان نامناسب اختلالات اضطرابی وجود داشته باشد؟
در تفکر به شیوهی تکاملی، سطوح بالایی از اضطراب ممکن است نه تنها با اختلال عملکرد عصبی بلکه با موقعیتهای خطرناک واقعی زندگی مرتبط باشد. و این بدان معناست که برای درک رفتار، باید آنچه که نه تنها در درون ارگانیسم بلکه در محیط اطراف آن نیز در جریان است را در نظر گرفت. یعنی شاید درمان اضطراب، فرد را نسبت به خطرات دیگری آسیبپذیر کند. مانند کسی که مبتلا به وسواس است و با درمان وسواس، فرد بهشدت دچار افسردگی میشود. یعنی فرد با وسواس زیاد، انرژی روانشناختی زیادی داشته که آن را صرف افکار و رفتارهای وسواسی میکرده است، اما وقتی بعد از درمان به صرف همان انرژی در کانالی جدید توجه نشود، فرد ممکن است با افسردگی از بین رفته و بقای او به خطر بیفتد.
منبع: .Bateson, M., Brilot, B., & Nettle, D. (2011). Anxiety: an evolutionary approach. The Canadian Journal of Psychiatry, 56(12), 707-715
ترجمه و تألیف: دکتر مهدی علیمحمدی، الهه دهقانی